Psoriasis: behandelingen

Bijwerkingen ontstaan vooral wanneer langdurig met hormoonzalven gesmeerd wordt en er (te) veel van gebruikt wordt. Bij gebruik van sterkwerkende corticosteroïden is de kans op bijwerkingen groter dan bij de zwakker werkende hormoonzalven. Om bijwerkingen te voorkomen moet men dus rekening houden met de sterkte van het corticosteroïd, hoelang de zalf gebruikt wordt en hoeveel gram per week.
Sterkte. In zijn algemeenheid probeert de dermatoloog de zwakste hormoonzalven voor te schrijven, waarmee het gewenste effect bereikt kan worden. Extra voorzichtigheid wordt betracht bij kinderen en op plekken die extra gevoelig zijn voor bijwerkingen zoals de oogleden, het gezicht, de geslachtsorganen, de oksels, liezen, en de elleboogsplooien.
Duur van het smeren. Bij de behandeling van psoriasis met corticosteroïden wordt onderscheid gemaakt tussen een beginfase en een onderhoudsfase. In de beginfase wordt het geneesmiddel 1 of 2 maal per dag aangebracht, totdat een bevredigend resultaat is bereikt. Meestal is dat na enkele weken het geval. De onderhoudsfase kan lang duren, omdat het stoppen van de behandeling zal resulteren in de snelle terugkeer van de psoriasisplekken. Elke dag blijven smeren zal onherroepelijk aanleiding geven tot bijwerkingen. Om deze te voorkomen doet men er goed aan om het corticosteroïd gedurende een beperkt aantal dagen per week aan te brengen en wel eenmaal daags. Een veel gebruikt schema is drie (of vier) opeenvolgende dagen per week, gevolgd door 4 (of 3) dagen geen behandeling of een therapie anders dan met dermatocorticosteroïden. Ook wordt voor de onderhoudsfase soms een zwakker preparaat gebruikt dan in de beginfase. Met dit schema zullen bijwerkingen zelden optreden, tenminste als er niet te veel hormoonzalf gesmeerd wordt.
Hoeveelheden die gebruikt worden .Om de kans op systemische bijwerkingen te verkleinen, mag per week niet meer dan een bepaalde hoeveelheid van het dermatocorticosteroïd gebruikt worden. Voor volwassenen geldt voor de preparaten van klasse 2 en klasse 3 een maximale hoeveelheid van 100 gram per week. De hoeveelheid van middelen uit klasse 4 moet beperkt blijven tot 50 gram per week.
Bij kinderen is men extra voorzichtig, omdat zij een grotere kans hebben op systemische bijwerkingen zoals onderdrukking van de bijnier en remming van de lengtegroei. Men zal dus proberen met een zo zwak mogelijk corticosteroïd uit te komen en ook zijn de toegestane hoeveelheden geringer. Afhankelijk van de leeftijd van het kind worden hoeveelheden van 30-60 gram per week van klassen 1 en 2 als veilig beschouwd. Klasse drie wordt alleen in uitzonderingsgevallen gegeven. De sterkte van het corticosteroïd moet zo snel mogelijk worden afgebouwd en zodra mogelijk zal worden overgegaan op de onderhoudsbehandeling met 3 behandeldagen per week.
Als men zich aan deze richtlijnen houdt, is de kans op bijwerkingen gering en zullen ernstige bijwerkingen zelden optreden.

De drie belangrijkste effecten van deze geneesmiddelen zijn remming van een ontstekingsreactie in de huid, remming van de celdeling en dichtknijpen van zeer kleine bloedvaatjes (vasoconstrictie). Dit verklaart, waarom dermatocorticosteroïden effectief zijn bij de behandeling van psoriasis. Bij psoriasis is er immers een ontstekingsreactie in de huid, is de celdeling toegenomen en zijn de bloedvaatjes uitgezet (Wat gebeurt er in de huid van psoriasisplekken?).

Vitamine D3-afgeleiden zijn geneesmiddelen die voor de lokale behandeling (op de plekken zelf aanbrengen) van psoriasis gebruikt worden. In Nederland zijn de van vitamine D3 afgeleide stoffen calcipotriol en calcitriol beschikbaar. Calcipotriol (merknaam Daivonex) is er als crème, zalf en lotion. Calcitriol (merknaam Silkis) is er alleen als zalf.
De werking van deze medicijnen berust waarschijnlijk op de remming van de celdeling van keratinocyten in de huid, die bij psoriasis verhoogd is en op de uitrijping daarvan. Ook hebben ze een gunstige invloed op de ontsteking in de psoriasisplekken. (Wat gebeurt er in de huid van psoriasisplekken?).

De vitamine D3-afgeleiden zijn de meest voorgeschreven medicijnen voor psoriasis. Ze worden bij voorkeur tweemaal per dag worden aangebracht en zijn tenminste zo effectief als of beter werkzaam dan de andere lokale geneesmiddelen, behalve de sterkwerkende corticosteroïden. Deze middelen beginnen na 2-4 weken zichtbare resultaten te krijgen. Eerst vermindert de schilfering, daarna worden de plekken vlakker en als laatste effect vermindert de roodheid. Het maximale resultaat wordt na ongeveer 6-8 weken bereikt. Calcipotriol geeft een gemiddelde verbetering van de PASI (Psoriasis Area and Severity Index, een maat voor de uitgebreidheid en de ernst van psoriasis) van 60% na 8 weken. Daarna blijft het resultaat behouden, tenminste wanneer doorbehandeld wordt. Bij ongeveer 75% van de mensen wordt met calcipotriol een duidelijke verbetering bereikt. De zalf werkt iets beter dan de crème.

Ja, dat is veilig. Het is weliswaar zo dat toepassing van dermatocorticosteroïden bij zwangere dieren kan leiden tot aangeboren afwijkingen, maar bij mensen is een dergelijk effect nooit aangetoond. Het gebruik tijdens de zwangerschap van normale hoeveelheden van de dermatocorticosteroïden, die momenteel in Nederland verkrijgbaar zijn, wordt dus als veilig beschouwd. Bijwerkingen van het gebruik van dermatocorticosteroïden bij zogende vrouwen zijn nooit gezien. Het aanbrengen van een corticosteroïd op de tepels voor het zogen dient echter te worden vermeden, omdat de baby anders de hormonen in de mond kan krijgen.

Bij veel mensen bestaat grote angst voor en soms afkeer van het gebruik van corticosteroïden. Dat komt omdat iedereen wel eens gehoord heeft van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen en ze in de bijsluiter breed uitgemeten worden. Inderdaad zijn sommige bijwerkingen niet zeldzaam en kunnen soms ook ernstige bijwerkingen optreden. Deze geneesmiddelen worden echter al zeer lang gebruikt en door op de juiste wijze te behandelen kunnen ernstige en onherstelbare behandelingen eigenlijk altijd worden voorkomen. Men hoeft dus echt niet bang te zijn voor behandeling met dermatocorticosteroïden.

Langdurige toediening van oogdruppels met corticosteroïden kan glaucoom (verhoogde oogboldruk) of (staar) veroorzaken. Of het smeren van corticosteroïden op het ooglid of de huid in de directe omgeving van het oog (waarbij het corticosteroïd niet direct in het oog terechtkomt) ook deze effecten op de ogen kan hebben is niet bekend.

Dat kan inderdaad, maar het komt niet zo veel voor. Deze allergie die een allergisch contacteczeem veroorzaakt wordt vooral gezien bij mensen die zeer langdurig hormoonzalven moeten gebruiken. De stof waarvoor de allergie optreedt kan een stof uit de basis van de zalf zijn (bijvoorbeeld een conserveermiddel) of het corticosteroïd zelf. Bij zo’n allergie wordt zelden een ernstige reactie gezien, omdat het eczeem dat door de reactie veroorzaakt wordt gelijktijdig door het corticosteroïd onderdrukt wordt. Men moet bedacht zijn op een allergie wanneer de psoriasis niet goed (meer) reageert op de behandeling. Wanneer de dermatoloog ook denkt aan een allergie, dan zal hij onderzoek met allergietesten (plakproeven) uitvoeren. Dan kan ook nagegaan worden voor welke corticosteroïden u niet allergisch bent. Hiermee kan de behandeling dan worden voortgezet.

De meest voorkomende bijwerking is irritatie van de huid, vooral op het gezicht en in de plooien. Dit treedt bij ongeveer 20% van de behandelde mensen op, wat vaker met calcipotriol dan met calcitriol. Soms is de irritatie van de huid zo erg, dat de behandeling daardoor enige tijd moet worden onderbroken. Wanneer er erg veel van de zalf of crème gebruikt wordt, dan kan het geneesmiddel in het bloed terecht komen. Een mogelijk gevolg daarvan is dat er te veel calcium in het bloed (hypercalciëmie) en in de urine (hypercalciurie) terechtkomt. De kans daarop is klein wanneer er door een volwassene niet meer dan 100 gram Daivonex crème of 60 ml Daivonex lotion wordt gebruikt. Voor kinderen tussen 6 en 12 jaar wordt een maximum van 50 gram zalf en voor kinderen tussen de 12 en 18 jaar van 75 gram zalf per week aanbevolen. Van de Silkis zalf mag door volwassenen maximaal 200 gram per week worden gebruikt.
Op langere termijn zijn deze preparaten, wanneer de maximaal toegestane hoeveelheden niet overschreden worden, veilig.

Er zijn twee soorten bijwerkingen van corticosteroïden: lokale en systemische bijwerkingen. Lokaal wil zeggen op de plaats waar de zalf gesmeerd wordt. Systemische bijwerkingen ontstaan doordat er (te) veel van het middel gesmeerd wordt, waardoor de corticosteroïden in het bloed terechtkomen.

Lokale bijwerkingen
Lokale bijwerkingen ontstaan voornamelijk wanneer de hormoonzalven langdurig elke dag of bijna elke dag gesmeerd wordt. Tot de bijwerkingen die niet zeldzaam zijn behoren de volgende:

• Atrofie. Dit is een verdunning van de huid.
• dermatitis perioralis en dermatitis periocularis. Dit is een uitslag rond de mond (peri = rondom, oralis = van de mond) of rond de ogen (ocularis = van de ogen)
• Striae. Dit zijn de striemen zoals die kunnen optreden op de buik van vrouwen tijdens en na een zwangerschap. Deze striae als bijwerking van het gebruik van corticosteroïden worden vooral gezien in de liezen, de oksels en de elleboogplooien, met name bij mensen in de leeftijdscategorie van 17-22 jaar (adolescenten)
• Teleangiëctasieën (couperose). Dit zijn fijne rode adertjes. Het gezicht (vooral de wangen) is erg gevoelig voor het optreden van deze bijwerking
• Het onherkenbaar worden van een schimmelinfectie (tinea incognito). De kenmerkende afwijkingen van een schimmelinfectie worden door het corticosteroïd onderdrukt

Tot de bijwerkingen die relatief zelden voorkomen behoren:

• acneïforme eruptie: een op acne lijkende uitslag in het gezicht
• contactallergie: men wordt overgevoelig voor het corticosteroïd of een van de stoffen in het gebruikte preparaat (allergisch contacteczeem)
• granuloma gluteale infantum: een speciale vorm van een schimmelinfectie door behandeling van luieruitslag in de liezen (niet wanneer het echt psoriasis is in de liezen)
• hypertrichose: toename van haartjes, vooral op het gezicht van vrouwen
• hypopigmentatie: lichter worden van de huid
• purpura en ecchymosen: kleinere en grotere bloeduitstortingen in de huid, doordat de kleine bloedvaatjes verzwakt zijn door het gebruik van corticosteroïden
• verergering van bestaande infecties: de normale (en nuttige) afweer tegen infecties wordt door de corticosteroïden onderdrukt
• vertraagde genezing van wonden
• rebound fenomeen: na het staken van de corticosteroïden komt de psoriasis erger terug

De kans op het optreden van deze lokale bijwerkingen wordt sterk verminderd door in de onderhoudsfase intermitterend (3-4 dagen per week wel, 4-3 dagen niet) te gaan behandelen. Op deze wijze wordt ook langdurige behandeling als veilig beschouwd.

Systemische bijwerkingen
Systemische bijwerkingen kunnen ontstaan wanneer ten gevolge van langdurige behandeling met (te) grote hoeveelheden corticosteroïden er (te) veel daarvan door de huid wordt opgenomen en in het bloed terecht komt. Corticosteroïden zijn hormonen die ook worden geproduceerd door de bijnier en wanneer er veel van deze hormonen in het bloed komen door behandeling met hormoonzalven, kan dit aanleiding geven tot het zogeheten syndroom van Cushing
De belangrijkste symptomen daarvan zijn gewichtstoename, vollemaansgezicht, dunne kwetsbare huid, slechte wondgenezing en psychische veranderingen. Wanneer de behandeling met de corticosteroïden plotseling gestopt wordt, ontstaat er juist een gebrek aan bijnierschorshormonen. De langdurige behandeling met dermatocorticosteroïden en de opname daarvan in het bloed door de huid heeft de bijnier namelijk ‘lui’ gemaakt en de werking ervan is dan onderdrukt. Door deze bijnierschorsinsufficiëntie ontstaat de ziekte van Addison. De belangrijkste symptomen daarvan zijn algehele moeheid en zwakte, bruine verkleuring van de huid, gewichtsverlies, zouthonger en lage bloeddruk. Andere mogelijke systemische bijwerkingen zijn osteoporose (poreus worden van de botten), oogafwijkingen zoals glaucoom (verhoogde oogboldruk) en cataract (staar), aseptische botnecrose (het afsterven van een stukje bot) en bij kinderen remming van de lengtegroei.

Hoe worden systemische bijwerkingen voorkomen?
Bij volwassenen zijn systemische bijwerkingen zeldzaam, zeker indien men zich houdt aan de maximaal toegestane hoeveelheden (zie verder). Bij kinderen ontstaan systemische bijwerkingen eerder, omdat ze in relatie tot hun lichaamsgewicht een groter huidoppervlak hebben dan volwassenen.
Dat is de reden dat kinderen met zwakkere corticosteroïden worden behandeld dan volwassenen en de toegestane hoeveelheden beperkt zijn. Ook zal de dermatoloog zo snel mogelijk met het zwakst mogelijke corticosteroïd gaan behandelen en intermitterend (d.w.z. 3-4 dagen per week behandelen, 4-3 dagen per week geen behandeling of een andere behandeling).
Bij langdurig (meer dan 3 maanden), intensief gebruik van lokale corticosteroïden moet de ontwikkeling van de lichaamslengte gecontroleerd worden door om de drie maanden de lengte te meten en in een curve uit te zetten. Ook voor kinderen geldt echter dat, indien men de maximum te smeren hoeveelheden niet overschrijdt (waarbij ook gerekend worden de hormonen die geïnhaleerd worden en als tabletten worden toegediend, bijvoorbeeld bij astma), de kans op systemische bijwerkingen gering is.

Neen, Tussen sommige middelen zit een duidelijk verschil in effectiviteit. De dermatocorticosteroïden worden naar hun sterkte ingedeeld in vier klassen:
Klasse 1 = zwak werkzaam
Klasse 2 = matig sterk werkzaam
Klasse 3 = sterk werkzaam
Klasse 4 = zeer sterk werkzaam
De grenzen tussen deze klassen zijn niet scherp en vooral bij de nauwkeurigheid van de indeling voor preparaten van klasse 2 en 3 kunnen vraagtekens worden gezet.

Klasse 1
hydrocortisonacetaat 1%

Klasse 2
clobetason (butyraat) 0,05% (Emovate ®)
flumetason 0,02% (Locacorten ®, Locasalen ®)
hydrocortisonbutyraat 0,1% (Locoid ®)
triamcinolonacetonide 0,1% (FNA)

Klasse 3
betamethasondipropionaat
0,05% (Diprosone ®)
betamethasonvaleraat
0,1% (FNA, Betnelan ®, Celestoderm ®)
desoximetason 0,25% (Ibaril ®Topicorte ®)
diflucortolon 0,1% (Nerisona ®)
fluticason (crème 0,05%, zalf 0,005%) (Cutivate ®)
mometason 0,1% (Elocon ®)

Klasse 4
betamethasondipropionaat 0,05% in propyleenglycol
(Diprolene ®)
clobetasol (propionaat) 0,05% (Dermovate ®)

De werkzaamheid van een geneesmiddel met een corticosteroïd op de psoriasisplekken hangt niet alleen af van welk dermatocorticosteroïd gebruikt wordt, maar ook van de toedieningsvorm en van de toestand van de huid. De indruk bestaat dat zalven iets beter werken dan crèmes, en dat crèmes op hun beurt wat effectiever zijn dan lotions. Aan sommige preparatenzijn stoffen toegevoegd zoals salicylzuur, ureum en propyleenglycol, met het doel om de corticosteroïden beter in de huid te laten binnendringen (de penetratie te bevorderen). Op plaatsen waar de huid dun is zoals de plooien, de geslachtsorganen, de oogleden en het voorhoofd zal er meer van het corticosteroïd in de huid worden opgenomen (en werkt dus sterker) dan op plaatsen met een dikke huid zoals de handpalmen en de voetzolen.

In Nederland nauwelijks meer. Koolteer is smerig en het ruikt onaangenaam. Er zitten bovendien bekende kankerverwekkende stoffen in. De werkzaamheid bij psoriasis is ook nooit in goed wetenschappelijk onderzoek aangetoond. In sommige dagbehandelcentra wordt nog de Goeckermann therapie toegepast, een combinatie van teerpreparaten en belichting met ultraviolet B stralen.