Veelgestelde vragen
Lichtbehandeling
UVB
PUVA
Systemische therapie
Methotrexaat
Ciclosporine
Acitretine
Antwoorden:
Hoe voorkom ik dat ik bijwerkingen krijg van de hormoonzalven?
Bijwerkingen ontstaan vooral wanneer langdurig met hormoonzalven gesmeerd wordt en er (te) veel van gebruikt wordt. Bij gebruik van sterkwerkende corticosteroïden is de kans op bijwerkingen groter dan bij de zwakker werkende hormoonzalven. Om bijwerkingen te voorkomen moet men dus rekening houden met de sterkte van het corticosteroïd, hoelang de zalf gebruikt wordt en hoeveel gram per week.
Sterkte. In zijn algemeenheid probeert de dermatoloog de zwakste hormoonzalven voor te schrijven, waarmee het gewenste effect bereikt kan worden. Extra voorzichtigheid wordt betracht bij kinderen en op plekken die extra gevoelig zijn voor bijwerkingen zoals de oogleden, het gezicht, de geslachtsorganen, de oksels, liezen, en de elleboogsplooien.
Duur van het smeren. Bij de behandeling van psoriasis met corticosteroïden wordt onderscheid gemaakt tussen een beginfase en een onderhoudsfase. In de beginfase wordt het geneesmiddel 1 of 2 maal per dag aangebracht, totdat een bevredigend resultaat is bereikt. Meestal is dat na enkele weken het geval. De onderhoudsfase kan lang duren, omdat het stoppen van de behandeling zal resulteren in de snelle terugkeer van de psoriasisplekken. Elke dag blijven smeren zal onherroepelijk aanleiding geven tot bijwerkingen. Om deze te voorkomen doet men er goed aan om het corticosteroïd gedurende een beperkt aantal dagen per week aan te brengen en wel eenmaal daags. Een veel gebruikt schema is drie (of vier) opeenvolgende dagen per week, gevolgd door 4 (of 3) dagen geen behandeling of een therapie anders dan met dermatocorticosteroïden. Ook wordt voor de onderhoudsfase soms een zwakker preparaat gebruikt dan in de beginfase. Met dit schema zullen bijwerkingen zelden optreden, tenminste als er niet te veel hormoonzalf gesmeerd wordt.
Hoeveelheden die gebruikt worden .Om de kans op systemische bijwerkingen te verkleinen, mag per week niet meer dan een bepaalde hoeveelheid van het dermatocorticosteroïd gebruikt worden. Voor volwassenen geldt voor de preparaten van klasse 2 en klasse 3 een maximale hoeveelheid van 100 gram per week. De hoeveelheid van middelen uit klasse 4 moet beperkt blijven tot 50 gram per week.
Bij kinderen is men extra voorzichtig, omdat zij een grotere kans hebben op systemische bijwerkingen zoals onderdrukking van de bijnier en remming van de lengtegroei. Men zal dus proberen met een zo zwak mogelijk corticosteroïd uit te komen en ook zijn de toegestane hoeveelheden geringer. Afhankelijk van de leeftijd van het kind worden hoeveelheden van 30-60 gram per week van klassen 1 en 2 als veilig beschouwd. Klasse drie wordt alleen in uitzonderingsgevallen gegeven. De sterkte van het corticosteroïd moet zo snel mogelijk worden afgebouwd en zodra mogelijk zal worden overgegaan op de onderhoudsbehandeling met 3 behandeldagen per week.
Als men zich aan deze richtlijnen houdt, is de kans op bijwerkingen gering en zullen ernstige bijwerkingen zelden optreden.
Ik smeer al heel lang hormoonzalf op mijn oogleden. Kan dat kwaad voor mijn ogen?
Langdurige toediening van oogdruppels met corticosteroïden kan glaucoom (verhoogde oogboldruk) of (staar) veroorzaken. Of het smeren van corticosteroïden op het ooglid of de huid in de directe omgeving van het oog (waarbij het corticosteroïd niet direct in het oog terechtkomt) ook deze effecten op de ogen kan hebben is niet bekend.
Kun je allergisch worden voor hormoonzalven?
Dat kan inderdaad, maar het komt niet zo veel voor. Deze allergie die een allergisch contacteczeem veroorzaakt wordt vooral gezien bij mensen die zeer langdurig hormoonzalven moeten gebruiken. De stof waarvoor de allergie optreedt kan een stof uit de basis van de zalf zijn (bijvoorbeeld een conserveermiddel) of het corticosteroïd zelf. Bij zo’n allergie wordt zelden een ernstige reactie gezien, omdat het eczeem dat door de reactie veroorzaakt wordt gelijktijdig door het corticosteroïd onderdrukt wordt. Men moet bedacht zijn op een allergie wanneer de psoriasis niet goed (meer) reageert op de behandeling. Wanneer de dermatoloog ook denkt aan een allergie, dan zal hij onderzoek met allergietesten (plakproeven) uitvoeren. Dan kan ook nagegaan worden voor welke corticosteroïden u niet allergisch bent. Hiermee kan de behandeling dan worden voortgezet.
Ik heb van de dokter een hormoonzalf gekregen, maar nu blijkt dat ik zwanger ben. Is die zalf dan we
Ja, dat is veilig. Het is weliswaar zo dat toepassing van dermatocorticosteroïden bij zwangere dieren kan leiden tot aangeboren afwijkingen, maar bij mensen is een dergelijk effect nooit aangetoond. Het gebruik tijdens de zwangerschap van normale hoeveelheden van de dermatocorticosteroïden, die momenteel in Nederland verkrijgbaar zijn, wordt dus als veilig beschouwd. Bijwerkingen van het gebruik van dermatocorticosteroïden bij zogende vrouwen zijn nooit gezien. Het aanbrengen van een corticosteroïd op de tepels voor het zogen dient echter te worden vermeden, omdat de baby anders de hormonen in de mond kan krijgen.
Wordt teer nog wel eens gebruikt voor de behandeling van psoriasis?
In Nederland nauwelijks meer. Koolteer is smerig en het ruikt onaangenaam. Er zitten bovendien bekende kankerverwekkende stoffen in. De werkzaamheid bij psoriasis is ook nooit in goed wetenschappelijk onderzoek aangetoond. In sommige dagbehandelcentra wordt nog de Goeckermann therapie toegepast, een combinatie van teerpreparaten en belichting met ultraviolet B stralen.
UVB is de afkorting van ultraviolet B. Dit is elektromagnetische straling met een golflengte tussen de 280-320 nanometer. Tegenwoordig worden vooral lampen gebruikt die hoofdzakelijk golflengtes van ongeveer 311 nanometer uitzenden. Dit heet smalspectrum UVB. Bestraling met ultraviolet B remt twee processen die bij psoriasis belangrijk zijn: de ontstekingsreactie in de lederhuid en de verhoogde celdeling in de opperhuid.
Kan ik een UVB behandeling ook thuis doen?
UVB therapie wordt meestal poliklinisch toegepast en ook veel in dagbehandelcentra. Er is inderdaad ook een mogelijkheid om de lampen (tijdelijk) thuis te krijgen. Voorwaarde voor een succesvolle thuisbehandeling is wel dat de mensen die dat willen goed gemotiveerd zijn, een goed inzicht hebben in de therapie en goed ondersteund en geïnstrueerd worden door een van de bedrijven die de lampen verhuren (Stichting Thuiszorgtechnologie Nederland, Medizorg) en door de behandelende dermatoloog. Omdat de kans op (ernstige) verbrandingen thuis groter is en de effectiviteit (door minder frequente controle en eventuele noodzakelijke aanpassing van het behandelschema) vaak minder, zullen alleen mensen die om zwaarwegende redenen niet in het behandelcentrum kunnen komen, voor deze thuisbehandeling in aanmerking komen.
Hoe gaat UVB therapie in zijn werk?
In de eerste behandelsessie wordt kortdurend bestraald en geleidelijk aan wordt de bestralingsduur (dermatologen rekenen meer in bestralingsenergie dan in bestralingstijd) opgevoerd. Dat is noodzakelijk, omdat de huid zal verbranden wanneer te lang bestraald wordt (net als wanneer men te lang in de zon gelegen heeft). Sommige dermatologen doen eerst een proefbehandeling van een klein plekje huid om te zien hoe gevoelig men is voor de ultraviolette straling en bepaalt aan de hand daarvan de begindosis UV. Meestal wordt het belichtingsschema echter gebaseerd op welk huidtype men heeft:
| Huidtype I | verbrandt altijd, wordt nooit bruin |
| Huidtype II | verbrandt altijd, wordt soms bruin |
| Huidtype III | verbrandt soms, wordt altijd bruin |
| Huidtype IV | verbrandt nooit, wordt altijd bruin |
| Huidtype V | licht gepigmenteerde huid |
| Huidtype VI | donker gepigmenteerde huid |
Hoe lager het huidtype (vooral I en II), des te voorzichtiger moet men zijn: korte bestraling, geleidelijk ophogen. Bij de donkerder huidtypen kan de eerste bestraling al veel langer zijn en kan de bestaling sneller opgevoerd worden. Er wordt bij de behandeling naar gestreefd dat er een lichte (niet-pijnlijke) roodheid van de huid ontstaat door de bestraling. De ogen moeten afgedekt worden met een speciaal brilletje. Ook moeten bij mannen de geslachtsorganen worden bedekt, omdat daar de kans op het ontstaan van huidkanker later wat verhoogd is.
UVB is voor psoriasis inderdaad een effectieve behandeling. Bij iets meer dan de helft van de behandelde mensen treedt een verbetering (gemeten met behulp van de PASI, Psoriasis Area and Severity Index, een maat voor de uitgebreidheid en de ernst van psoriasis) van meer dan 90% op. Voor het bereiken van dit resultaat of een zeer aanzienlijke verbetering zijn gemiddeld 25-30 behandelingen nodig, die driemaal per week gegeven worden. Wanneer daarna een onderhoudsdosering gegeven wordt (van bijvoorbeeld eenmaal per 5 dagen) kan het resultaat vaak behouden blijven. Toch wordt dit niet aangeraden, omdat langdurige bestraling niet goed is voor de huid.
Wat zijn de bijwerkingen van UVB behandeling?
Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen acute bijwerkingen (die optreden in de periode van behandeling) en effecten op langere termijn. Bijwerkingen die tijdens de therapie kunnen optreden zijn roodheid, verbranding, droge huid met jeuk, opvlammen van een koortslip (als men die van te voren al had) en oogontsteking. Bij langdurige behandeling kan de huid vroegtijdig verouderen en is er misschien wat meer kans op het ontstaan van huidkanker. Dat zijn overigens dezelfde effecten die optreden wanneer men de huid vaak blootstelt aan zonlicht. Hoe groot dat risico is, is op dit moment nog onvoldoende bekend.
Kan iedereen die psoriasis heeft met UVB behandeld worden?
Neen, sommige mensen kunnen niet met UVB behandeld worden. Dat zijn bijvoorbeeld mensen die al eerder behandeld zijn met UVB, maar daarop niet reageerden of bijwerkingen kregen. Ook mensen met een overgevoeligheid voor licht, met ziekten waardoor zij een verhoogd risico op huidkanker hebben, mensen zonder pigment (albino’s), mensen met huidkanker en zij die medicijnen gebruiken die een lichtovergevoeligheid kunnen veroorzaken, komen niet in aanmerking voor behandeling met UVB.
PUVA is een afkorting van Psoraleen-UVA. Deze lichtbehandeling is een combinatie van bestraling met ultraviolet licht van het type UVA (320-400 nanometer) en psoralenen. Psoralenen zoals methoxsaleen zijn geneesmiddelen die de huid extra gevoelig maken voor de inwerking van de UVA straling. PUVA behandeling remt twee processen die bij psoriasis belangrijk zijn: de ontstekingsreactie in de lederhuid en de verhoogde celdeling in de opperhuid.
Hoe gaat PUVA therapie in zijn werk?
PUVA therapie bestaat uit de combinatie van toediening van een geneesmiddel (methoxsaleen), gevolgd door bestraling met ultraviolet A licht (UVA). Het methoxsaleen wordt als tabletten of capsules gegeven (Oxsoralen, Geroxalen). In dagbehandelcentra en academische ziekenhuizen kan ook Bad-PUVA worden toegepast, waarbij het medicijn in het badwater wordt gedaan en waarbij dus geen tabletten hoeven te worden ingenomen.
Belichting met UVA gebeurt meestal in belichtingscabines, bij Bad-PUVA direct na het baden, bij gebruik van de tabletten of capsules 1,5-2 uur na inname daarvan.
In de eerste behandelsessie wordt kortdurend bestraald en geleidelijk aan wordt de bestralingsduur (dermatologen rekenen meer in bestralingsenergie dan in bestralingstijd) opgevoerd. Dat is nodig, omdat de huid zal verbranden wanneer te lang bestraald wordt (net als wanneer je te lang in de zon hebt gelegen). Sommige dermatologen doen eerst een proefbehandeling van een klein plekje huid om te zien hoe gevoelig men is voor de ultraviolette straling en bepaalt aan de hand daarvan de begindosis UV. Meestal wordt het belichtingsschema echter gebaseerd op welk huidtype men heeft:
| Huidtype I | verbrandt altijd, wordt nooit bruin |
| Huidtype II | verbrandt altijd, wordt soms bruin |
| Huidtype III | verbrandt soms, wordt altijd bruin |
| Huidtype IV | verbrandt nooit, wordt altijd bruin |
| Huidtype V | licht gepigmenteerde huid |
| Huidtype VI | donker gepigmenteerde huid |
Hoe lager het huidtype (vooral I en II), des te voorzichtiger moet men zijn: korte bestraling, geleidelijk ophogen. Bij de donkerder huidtypen kan de eerste bestraling al veel langer zijn en kan de bestaling sneller opgevoerd worden. Er wordt bij de behandeling naar gestreefd dat er een lichte (niet-pijnlijke) roodheid van de huid ontstaat door de bestraling. De ogen moeten afgedekt worden met een speciaal brilletje. Ook moeten bij mannen de geslachtsorganen worden bedekt, omdat daar de kans op het ontstaan van huidkanker later verhoogd is.
Is PUVA een effectieve behandeling voor psoriasis?
Ja. PUVA is voor psoriasis een zeer effectieve behandeling. Bij ruim 85% van de behandelde mensen treedt een verbetering (gemeten met behulp van de PASI) van meer dan 75% op en bij ongeveer 2/3 wordt zelfs meer dan 90% verbetering gezien of verdwijnen zelfs alle psoriasisplekken. Voor het bereiken van dit resultaat wordt 2-3 keer per week behandeld gedurende 6-10 weken. Wanneer daarna een onderhoudsdosering gegeven wordt (van bijvoorbeeld eenmaal per 5 dagen) kan het resultaat vaak behouden blijven. Toch wordt dit niet aangeraden, omdat langdurige bestraling niet goed is voor de huid en zal leiden tot huidveroudering en een toegenomen kans op huidkanker.
Wat zijn de bijwerkingen van PUVA?
PUVA is weliswaar effectief, maar heeft ook nogal wat (mogelijke) bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen van PUVA op de huid zijn jeuk, droge huid, verbranding van de huid (soms met blaren), en opvlammen van een koortslip (als men die van te voren al had). De capsules en tabletten willen nog wel eens maagdarmstoornissen (misselijkheid, diarree) veroorzaken en hoofdpijn.
Bij langdurige behandeling kan de huid vroegtijdig verouderen, kunnen pigmentverschuivingen optreden, sproeten en verhoorningen van de huid (actinische keratosen) , waarvan sommige kwaadaardig kunnen worden. Daarnaast verhoogt PUVA de kans op het ontstaan op langere termijn van diverse vormen van huidkanker, waaronder een plaveiselcelcarcinoom, maar ook het gevaarlijke melanoom. Hoe sterk het risico daarop vergroot is, is afhankelijk van de totale dosis UVA die men in totaal gehad heeft. Een niet zo heel veel voorkomende, maar zeer onaangename, bijwerking is een zeer pijnlijk branderig gevoel dat ‘skin pain’ genoemd wordt. De behandeling hiervan is zeer moeizaam en de pijn gaat pas na weken geheel over.
Kan iedereen met PUVA behandeld worden?
Neen, sommige mensen kunnen niet met PUVA behandeld worden. Dat zijn bijvoorbeeld mensen die al eerder behandeld zijn met PUVA, maar daarop niet reageerden of ernstige bijwerkingen kregen. Ook mensen met een overgevoeligheid voor licht, met een verhoogd risico op huidkanker, mensen die al huidkanker hebben (gehad) en zij die medicijnen gebruiken die een lichtovergevoeligheid kunnen veroorzaken of die de immuniteit onderdrukken, komen niet in aanmerking voor behandeling met PUVA. Datzelfde geldt voor zwangere vrouwen en mannen en vrouwen die met kinderwens op korte termijn.
Methotrexaat (Emthexate ®, Ledertrexate ®, bijsluiter methotrexaat) is een geneesmiddel dat sinds meer dan 40 jaar gebruikt wordt voor de behandeling van ernstige chronische plaquepsoriasis, die niet op andere methoden reageert. Het middel heeft ook een goed effect op psoriasis pustulosa en psoriasis erytrodermie. Het precieze werkingsmechanisme is nog onopgehelderd. Methotrexaat remt de celdeling van keratinocyten en ontstekingscellen en heeft ook invloed op de immuniteit (Wat gebeurt er in de huid van psoriasisplekken?).
Hoe gaat behandeling met methotrexaat in zijn werk?
Methotrexaat wordt gegeven in de vorm van tabletten van 2,5 mg. Men begint meestal met een proefdosis van 2,5-5 mg om na een week te bepalen of dit ongewenste effecten op de bloedaanmaak heeft veroorzaakt. Daarna kan gestart worden met een lage dosis, die geleidelijk wordt opgebouwd tot maximaal 22,5 mg per week. Meestal worden, om de kans op bijwerkingen te beperken, de pillen niet dagelijks ingenomen, maar op 2 dagen per week in 3 gelijke doses (bijvoorbeeld maandagochtend 1/3 van de dosering, maandagavond 1/3 en dinsdagochtend 1/3). Soms geeft de dermatoloog samen met methotrexaat ook foliumzuur, dat de kans op sommige bijwerkingen zoals misselijkheid zou verkleinen. Wanneer de psoriasis (bijna) verdwenen is, wordt overgegaan op een zo laag mogelijke onderhoudsdosering.
Hoe effectief is methotrexaat?
Het meeste onderzoek naar de werkzaamheid van methotrexaat is lang geleden verricht en werd niet volgens de huidige standaarden uitgevoerd. Het percentage patiënten dat meer dan 90% verbetering bereikt, varieert in diverse studies tussen de 60 en 90%. Bijna 4/5 van de met methotrexaat behandelde mensen kan een verbetering van 75% of meer van de psoriasis halen. Wanneer de behandeling gestopt wordt, komt de psoriasis bij nagenoeg iedereen binnen een jaar weer terug, zodat meestal gekozen wordt voor een onderhoudsdosering. Uit recent Nederlands onderzoek komt naar voren dat methotrexaat ongeveer even effectief is als ciclosporine.
Wat zijn de bijwerkingen van methotrexaat?
Bijwerkingen komen veel voor en kunnen ernstig zijn. Vele patiënten krijgen maagdarmklachten tijdens de behandeling (misselijkheid, braken, diarree). Methotrexaat kan de aanmaak van rode en witte bloedcellen in het beenmerg onderdrukken. De belangrijkste bijwerking die de toepassing van methotrexaat beperkt is beschadiging van de lever (hepatotoxiciteit). De kans hierop is groter bij mensen die alcohol gebruiken, te zware mensen (obesitas), bij suikerziekte en bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Acute schade aan de lever kan worden ontdekt door bloedonderzoek en echografie, maar voor onderzoek naar schade op langere termijn moet soms een leverbiopsie worden verricht. Daarbij wordt onder plaatselijke verdoving door de buikhuid heen een stukje uit de lever weggehaald met een soort naald. Als er zichtbare schade is, moet de behandeling altijd worden gestaakt. Longafwijkingen door methotrexaat zijn zeldzaam, maar kunnen dodelijk zijn. Voor uitgebreidere informatie kunt u de bijsluiter methotrexaat raadplegen
Ciclosporine (Neoral ®, bijsluiter ciclosporine) is een zogeheten immuunsuppressivum, een middel dat de immuniteit (afweer) onderdrukt. Het remt onder andere de deling van T-lymfocyten, die bij psoriasis een belangrijke rol spelen (Wat gebeurt er in de huid van psoriasisplekken?). Het wordt sinds ongeveer 15 jaar gebruikt voor de behandeling van psoriasis.
Hoe gaat behandeling met ciclosporine in zijn werk?
Ciclosporine voor de behandeling van psoriasis wordt gegeven in de vorm van capsules van 25 en 100 mg en als drank (100 mg/ml). De aanvangsdosis is 3 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag, in 2 doses per dag in te nemen. Het effect op psoriasis is afhankelijk van de dosering: een hogere dosering leidt tot een beter en sneller resultaat (maar ook tot meer bijwerkingen). Bij onvoldoende effectiviteit kan de dosis verhoogd worden naar maximaal 5 mg/kg/dag. Geadviseerd wordt de behandeling geleidelijk af te bouwen wanneer de psoriasis nagenoeg verdwenen is. Bij acuut stoppen van de behandeling is de kans namelijk groot dat de psoriasis snel terugkomt.
Hoe effectief is ciclosporine?
De effectiviteit van de behandeling met ciclosporine is afhankelijk van de dosering: hoe hoger de dosis, des te beter het resultaat. Bij ongeveer 1 op de 3 wordt na 16 weken een verbetering van minimaal 75% bereikt en bij 1 op de 5 wordt zal de psoriasis na die tijd (bijna) genezen zijn.
Wat zijn de bijwerkingen van ciclosporine?
Bijwerkingen van ciclosporine komen frequent voor en zijn soms ernstig. Hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen komen regelmatig voor en kunnen ernstig zijn. Andere bijwerkingen zijn haargroei in het gelaat en op het lichaam, opzwelling van het tandvlees, tintelingen in de handen en voeten, leverfunctiestoornissen en maagdarmklachten. Voor meer informatie over de mogelijke bijwerkingen van ciclosporine kunt u de bijsluiter van ciclosporine raadplegen.
Acitretine (Neotigason ®, bijsluiter van Neotigason) is een geneesmiddel dat is afgeleid van vitamine A. Acitretine zelf wordt gebruikt vanaf 1988, daarvóór was er al ervaring opgedaan met een ander vitamine A-afgeleide (etretinaat) voor de behandeling van psoriasis. De vitamine A-afgeleiden (hiervoor wordt meestal de term retinoïden gebruikt) onderdrukken de celdeling van keratinocyten, verminderen het aantal ontstekingscellen en beïnvloeden de immuniteit (Wat gebeurt er in de huid van psoriasisplekken?).
Hoe gaat behandeling met acitretine in zijn werk?
Acitretine wordt gegeven in de vorm van capsules van 10 en 25 mg. De begindosis is 0,3-0,4 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag gedurende drie tot vier weken. Bij vrouwen wordt gestart na een maand betrouwbare anticonceptie, tijdens de menstruatie of na een negatieve zwangerschapstest. Daarna wordt de dosis aangepast aan de reactie op de behandeling, waarbij zowel gekeken wordt naar de resultaten als naar de bijwerkingen. Deze dosering varieert van 0,5-0,8 mg per kilogram lichaamsgewicht dag en is maximaal 1 mg/kg/dag. Zodra de psoriasis bijna is verdwenen, kan men de behandeling staken of kan besloten worden tot een onderhoudsbehandeling. De duur daarvan en de onderhoudsdosering worden individueel bepaald aan de hand van het resultaat en de bijwerkingen.
Van alle systemische behandelingen is acitretine de minst effectieve. Ook UVB en PUVA werken beter. Van de mensen die er mee behandeld worden zal slechts bij 1 op de 5 een verbetering van 75% van de psoriasisplekken optreden en bij minder dan 1 op de 10 zal de psoriasis (bijna) verdwijnen. Bij hogere doseringen werkt acitretine beter, maar geeft dan vaak onacceptabele bijwerkingen. De werkzaamheid kan aanzienlijk verhoogd worden door acitretine te combineren met PUVA of UVB.